Cholestérol : quand les statines font du bien

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Cholestérol : quand les statines font du bien

Publié le 18/02/2013


Des centaines d'essais thérapeutiques ont prouvé que les statines contribuent à réduire le risque cardio-vasculaire. Mais elles sont parfois trop prescrites, dans des cas où régime alimentaire et exercice physique suffiraient.

Ce traitement, remis en cause dans un ouvrage récent du Pr Even, est bénéfique pour les personnes à haut risque cardio-vasculaire.

La défiance vis-à-vis des médicaments est à nouveau relancée par l'ouvrage du professeur Even mettant en cause l'intérêt d'une classe thérapeutique, les statines, largement prescrite contre l'hypercholestérolémie. Le pneumologue retraité s'attaque à l'un des dogmes de la cardiologie moderne, en affirmant que les traitements par statines sont inutiles et qu'ils ne servent qu'à engraisser l'industrie pharmaceutique. Ce point de vue péremptoire fait bondir les spécialistes du domaine qui se basent, eux, sur des centaines d'essais thérapeutiques et de preuves expérimentales.

Estimer le risque

Qui a tort? Qui a raison? Sans aucun doute, les statines ont contribué à réduire le risque cardio-vasculaire dans les pays riches au cours des vingt dernières années. Au point d'être prescrites très largement, trop largement, à des personnes à faible risque cardiaque qui n'en ont tiré aucun bénéfice. Le vrai problème des statines est celui d'une sous-prescription pour les patients à haut risque, notamment après un premier accident cardiovasculaire, et d'une surprescription pour ceux qui sont à bas risque.

Le Pr Éric Bruckert, responsable de l'unité de prévention des maladies cardio-vasculaires à l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière (Paris), est catégorique: «Pour les gens à très faible risque cardio-vasculaire avec une augmentation modérée du taux de cholestérol, il n'y a pas besoin d'un traitement par statines. La diététique seule suffit généralement.» C'est sans doute là que résident les incompréhensions pour qui, comme le Pr Even, n'est pas spécialiste du domaine: «Le bénéfice d'une statine est directement fonction du risque que l'on a de faire un accident vasculaire.» Peu de risque égale peu de bénéfice.

Car, hors le cas des maladies familiales où le traitement est impératif, le cholestérol est d'abord un facteur de risque, comme le tabac ou l'hypertension. C'est pourquoi la Haute Autorité de santé recommande aux médecins d'estimer globalement le risque cardio-vasculaire avant d'opter éventuellement pour la prescription d'une statine.

Améliorer l'hygiène de vie d'abord

Si l'on en reste aux données scientifiques, la bonne démarche est donc en premier lieu d'évaluer le niveau de risque cardio-vasculaire, qui ne se résume pas au taux de LDL-cholestérol (le «mauvais» cholestérol) mais au cumul des facteurs de risque. Pour le cholestérol, un deuxième dosage de vérification sera nécessaire pour confirmer l'anomalie même si, explique le Pr Bruckert, «le taux de cholestérol est relativement stable et reflet des six semaines précédentes».

Si le médecin estime que le risque justifie un traitement, il proposera d'abord d'essayer de normaliser le cholestérol par un régime alimentaire équilibré, l'exercice physique ou encore la perte de quelques kilos. Si ces mesures suffisent, il est parfois possible de se passer d'une statine. Ce n'est que si ces mesures échouent que le traitement sera débuté.

Nier le lien entre le cholestérol et l'athérosclérose est incompréhensible pour le Pr Jacques Blacher, cardiologue, professeur de thérapeutique et chef de service à l'Hôtel-Dieu: «C'est la vision de quelqu'un qui n'a pas de notions épidémiologiques suffisantes. Je ne connais pas un autre facteur de risque pour lequel les preuves sont aussi solides et le mécanisme physiopathologique (conduisant à la maladie, NDLR) est aussi bien connu.»

Des preuves scientifiques qui pèsent peu face à l'aura médiatique du Pr Even. «C'est la même problématique qu'avec les vaccins, on est dans la mise en cause du raisonnement médical. Il est toujours difficile d'expliquer l'intérêt de la prévention d'un risque invisible alors que, à l'inverse, les risques liés aux effets indésirables d'un médicament sont sur-perçus», analyse le Dr Nicolas Postel-Vinay, médecin à l'unité d'hypertension de l'hôpital européen Georges-Pompidou, qui conclut: «Nous sommes au-delà des explications scientifiques, nous sommes dans la représentation culturelle.»

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1,363 milliard d'euros en 2011

Il n'est pas étonnant que la Sécurité sociale se préoccupe depuis longtemps du mésusage des statines car elles représentent un poste de dépense important. En 2011, deux statines occupaient la tête des médicaments remboursés: le Tahor (469,3 millions d'euros) et le Crestor (309,7 millions d'euros). Au total, 1,363 milliard d'euros ont été consacrés au seul remboursement des médicaments hypolipémiants. En 2012, selon les chiffres fournis au Figaro par la Cnamts, ce montant devrait atteindre 1,272 milliard d'euros (- 6,7 %) car le Tahor a désormais des génériques. En revanche, le nombre de traitements mensuels est en hausse de 3,8 % à 73 millions en 2012 contre 70 millions l'année précédente, surtout au bénéfice de la statine la plus récente (Crestor) avec 3,8 %.