Pas de limite d'âge pour la chirurgie cardiaque

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Pas de limite d'âge pour la chirurgie cardiaque

Publié le 01/04/2012


L'angioplastie consiste à introduire dans l'artère un fin ballonnet qui sera ensuite gonflé pour dilater le segment malade.

En cas d'infarctus, l'angioplastie est également bénéfique pour les plus âgés. Mais les opérations de chirurgie cardiaque chez les plus de 90 ans restent rares.

Le nombre de crises cardiaques baisse régulièrement en France. Malgré tout, chaque année, 120.000 personnes font un infarctus du myocarde et 10 % meurent au cours de cette attaque.

Pour traiter les suites d'une crise cardiaque, la technique la plus souvent utilisée est l'angioplastie avec pose de stent. Cela consiste à rendre aux artères coronaires obstruées (responsables de la crise cardiaque) un diamètre suffisant pour une circulation sanguine efficace. En pratique, on introduit dans l'artère et jusqu'à l'endroit rétréci un fin ballonnet qui sera ensuite gonflé pour dilater le segment malade. Ensuite, on place dans l'artère un stent, petit ressort métallique cylindrique, qui va maintenir l'artère ouverte à l'endroit où elle a été dilatée.

Solution palliative

Pour être efficace, l'angioplastie doit être effectuée dans les 12 heures qui suivent la crise cardiaque. C'est pourquoi, si les symptômes surviennent, il est urgent de composer le 15 et ce quel que soit l'âge du malade, selon une communication présentée lors du congrès américain de cardiologie, l'ACC.

Sachant que le nombre de personnes âgées de 90 ans va être multiplié par quatre aux États-Unis d'ici à 2050, le docteur David Larson s'est interrogé sur la prise en charge des infarctus dans cette population. «Aujourd'hui, nous leur proposons essentiellement une solution palliative», expliquait-il lors du congrès.

Pourtant, selon les données recueillies dans un registre d'observation, la pose d'un stent peut être bénéfique chez certains nonagénaires. Selon ces données, sur plus de 3367 patients ayant fait une crise cardiaque, 64 avaient au moins 90 ans. Sur les cinquante nonagénaires à qui l'on a posé un stent, moins de 30 % sont morts dans les 30 jours. Pour les autres, aucune réhospitalisation n'a été enregistrée et la plupart ont pu rentrer chez eux et reprendre leur vie de façon autonome.

Retard de diagnostic

En France, les angioplasties chez les plus de 90 ans suite à un infarctus ne sont pas légion. «À Rennes, sur 5000 patients opérés pour un infarctus, 11 % ont entre 80 et 90 ans et 0,9 % plus de 90 ans», constate le professeur Hervé Le Breton, cardiologue interventionnel au CHU de Rennes. Il est difficile d'analyser ce faible pourcentage. Mais il peut s'expliquer en partie par un retard de diagnostic chez les plus âgés, qui fait obstacle à une angioplastie. «Le retard de diagnostic est fréquent chez le sujet âgé pour deux raisons. Les symptômes sont souvent atypiques. On ne retrouve pas la douleur caractéristique de l'infarctus. Il se manifeste plutôt par un malaise, des nausées. Par ailleurs, les plus âgés, par peur de déranger, se plaignent trop tard», explique le professeur Le Breton. Mais si le diagnostic est posé suffisamment vite, existe-t-il une limite d'âge pour bénéficier d'une angioplastie?

Évaluer le degré d'autonomie

«L'âge en lui-même n'intervient que pour une faible part dans le risque chirurgical. L'âge physiologique est beaucoup plus important que la date de naissance», estime le professeur Claude Le Feuvre, président de la Fédération française de cardiologie. Le risque d'une chirurgie cardiaque est deux fois moins important chez un patient de 85 ans en bon état général, sans autre problème de santé et avec toute sa tête, que chez un patient de 65 ans avec une insuffisance rénale et cardiaque.

En cas d'infarctus du myocarde chez une personne très âgée, les médecins vont avant tout chercher à évaluer les pathologies associées et le degré d'autonomie du patient. La décision, prise dans l'urgence, peut se révéler périlleuse. «Je me souviens d'une patiente de 90 ans qui avait fait un arrêt cardiaque chez le coiffeur où elle était venue seule. J'en ai déduit qu'elle était autonome et j'ai pratiqué l'angioplastie», raconte le professeur Gabriel Steg, chirurgien. Quelques jours plus tard, cette pimpante vieille dame retournait finir sa coupe chez son coiffeur.

À l'inverse, le professeur Le Feuvre, après un entretien rapide, décide l'opération chez une personne de 88 ans. Elle était en fait atteinte de la maladie d'Alzheimer et la famille lui a alors reproché d'avoir prolongé son espérance de vie. «Mais à cet âge, il est clair que si on ne revascularise pas, l'hospitalisation va être plus longue, le risque de réhospitalisation plus élevé. Avec tous les inconvénients de l'hospitalisation chez le sujet âgé, qui va perdre en autonomie», souligne le professeur Steg.

En cas de maladie stable

Si l'angioplastie chez les plus de 90 ans est rare dans le cadre de l'infarctus, elle est exceptionnelle dans le cadre de la maladie coronaire stable, autre indication de cette technique. L'indication d'une revascularisation sera retenue si le bénéfice du stent est supérieur au risque de la procédure. «Dans ce cas, ce qui est recherché n'est pas un bénéfice sur la mortalité mais sur le plan fonctionnel. Or si le patient est insuffisant respiratoire ou atteint de la maladie d'Alzheimer, procéder à une angioplastie ne va pas l'améliorer sur le plan fonctionnel. Les bons candidats très âgés ne sont pas si nombreux», note le professeur Le Breton.

Mais pour ceux-là, la pose d'un stent est envisageable.

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Débat sur les transplantations

Le sujet a fait débat ces derniers jours aux États-Unis. L'ancien vice-président américain Dick Cheney a récemment subi une transplantation cardiaque à 71 ans. A-t-il bénéficié d'une greffe au détriment de patients plus jeunes? En France, les transplantations ne se pratiquent jamais au-delà de 70 ans.

L'âge du donneur aussi pose question. «Si l'âge du donneur idéal est de 45-55 ans, nous utilisons des cœurs en bon état plus âgés, explique le professeur André Vincentelli, chirurgien cardiaque (CHU de Lille). Les résultats montrent une survie du greffé indépendante de l'âge du donneur.» Mais en général, reconnaît-il, les greffons venant des donneurs les plus âgés sont greffés à des patients âgés.