Bénéfices et risques de la chirurgie de l'obésité

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Bénéfices et risques de la chirurgie de l'obésité

Publié le 03/07/2012


Il existe trois grands types d'opération de l'obésité: la pose d'un anneau gastrique, le «bypass» et la gastrectomie.

Une liste de 55 centres spécialisés vient d'être établie par les autorités de santé.

Vingt, trente, quarante kilos! Personne ne conteste l'efficacité spectaculaire des opérations de l'estomac contre les kilos en trop. Signe d'un engouement certain pour ce qu'on appelle la «chirurgie bariatrique», il y a eu environ 36.000 opérations en France en 2011.

Cependant, l'intervention est réservée aux obésités importantes et n'est pas anodine, loin de là. On peut même en mourir! Il est donc important de bien peser le rapport bénéfice/risque et de choisir, le cas échéant, l'endroit où l'on se fait opérer. La Direction générale de l'offre de soins (DGOS) vient opportunément d'établir une liste de 55 centres spécialisés dans la prise en charge de l'obésité.

Une étude américaine, publiée le 25 juin dans le Journal of the American College of Surgeons, montrait une différence de mortalité allant de 0,06 % dans les centres accrédités à 0,21 % ailleurs: «Les opérations complexes et les patients les plus malades ont une mortalité moins importante lorsqu'ils sont opérés dans des centres accrédités», explique au Figaro le Dr Ninh Nguyen, de l'université de Californie.

Une chirurgie à risques

«Il ne s'agit pas d'une opération miraculeuse, c'est une chirurgie à risque. Il faut respecter certaines règles», confirme le Pr David Nocca, chirurgien au CHU de Montpellier et président de la Société française et francophone de chirurgie de l'obésité et des maladies métaboliques, qui vient d'organiser son congrès annuel. En 2009, une recommandation de la Haute Autorité de santé (HAS) évaluait entre 0,1 et 0,5 % le risque d'en mourir.

D'un autre côté, insistent les médecins, l'obésité sévère accroît, elle aussi, le risque de mortalité si l'on ne fait rien: «Un patient obèse qui ne se fait pas opérer a 35 % de risque supplémentaire de mourir dans les onze à quinze ans qui suivent», souligne même le Dr Guillaume Pourcher, chirurgien de l'obésité à l'hôpital Antoine-Béclère de Clamart, l'un des cinq centres intégrés désignés par la DGOS pour servir de recours suprarégional ou national.

Choisir la bonne équipe

Pour envisager une telle chirurgie, il faut réunir plusieurs critères, définis par la HAS dans ses recommandations. Le Collectif national des associations d'obèses insiste sur l'importance du choix du centre où l'on se fait opérer: «La réussite de l'amaigrissement est basée sur les compétences du chirurgien pour 10 %. Pour le reste, le patient et l'équipe pluridisciplinaire sont des acteurs actifs responsables de l'efficacité de la perte de poids. Sans une adhésion totale et active du patient, sans une efficience de l'équipe pluridisciplinaire, le parcours sera souvent raté.»

La perte de poids est rapide: «En moyenne, de 30 à 40 % de l'excès de poids sur le premier mois qui suit l'intervention et, au total, de 50 à 70 %», explique le Pr Nocca.

Anneau, bypass et sleeve

En pratique, on distingue trois grands types d'opération. Tout d'abord la pose d'un anneau gastrique, une ceinture placée assez haut autour de l'estomac pour créer une sorte d'antichambre. Un sas sur le trajet des aliments qui donne une impression de satiété dès qu'il est rempli. Il s'en pose 7000 par an en France. La Haute Autorité de santé (HAS), dans ses recommandations de 2009, estimait entre 20 et 30 kg la perte de poids possible avec cette technique, qui présente l'avantage d'être réversible. D'ailleurs, 7000 anneaux sont retirés chaque année!

Pour le Pr Jean-Marie Zimmermann, chirurgien à l'hôpital privé Résidence du Parc de Marseille: «L'anneau peut avoir des complications, c'est vrai, mais elles sont souvent mineures. En réalité, aucune opération n'est meilleure qu'une autre. C'est une question de bonne indication.» Autrement dit, l'art de bien choisir pour un patient donné la technique qui lui convient le mieux. Quelles sont alors les autres possibilités?

La plus contraignante, le bypass, consiste à court-circuiter la majeure partie de l'estomac. L'opération s'accompagne d'une perte de 35 à 40 kg mais comporte la plus forte mortalité et d'importantes contraintes à vie. Il s'en réalise 9000 par an en France. Enfin, l'opération la plus fréquente est la gastrectomie (sleeve) qui consiste à retirer les deux tiers de l'estomac (13.000 interventions l'an dernier). La perte de poids est environ de 25 à 35 kg, mais cette technique, comme la précédente, est irréversible.

Mais la mortalité et les complications chirurgicales ne sont pas les seuls risques de la chirurgie bariatrique. «Il y a des risques de carences nutritionnelles», pointe le Dr Laurent Chevalier, médecin consultant en nutrition à Montpellier, un peu inquiet de l'évolution des pratiques: «Il ne faut pas rester obèse, tout le monde est d'accord, mais la chirurgie a pris le dessus sur le médical, alors que ça devrait être l'inverse.»

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Les 55 centres spécialisés

CHU : Strasbourg, Bordeaux, Clermont-Ferrand, Caen, Dijon, Tours, Reims, Besançon, Pointe-à-Pitre, Rouen, Montpellier, Limoges, Nancy, Metz-Thionville, Fort de France, Toulouse, Nice, Nantes, Angers, Amiens, Poitiers, Grenoble. CHRU de Lille. Hospices civils de Lyon. Assistance publique des hôpitaux de Marseille. CHR: Orléans, la Réunion. CH: Valenciennes, Boulogne, Arras. Clinique Princess de Pau (Aquitaine), Centre hospitalier privé Saint-Grégoire (Bretagne), Clinique de la sauvegarde (Rhône-Alpes). AP-HP : GH Avicenne, Jean-Verdier, René-Muret, Bichat, Louis-Mourier, Robert-Debré, Pitié-Salpêtrière, Trousseau, Ambroise-Paré, Necker, Cochin, Berck, Hendaye, CHIC Créteil, Béclère, Bicêtre, Paul-Brousse, GH Henri-Mondor,Albert-Chenevrier, HEGP, Centre médico-chirurgical Europe, Hôpital Poissy Saint-Germain (Source: DGOS, 29 juin 2012).