Cancer de la prostate : la prise en charge évolue

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Cancer de la prostate : la prise en charge évolue

Publié le 17/01/2012



Une étude confirme l'inutilité du dépistage systématique voire du traitement.

Faut-il organiser un dépistage du cancer de la prostate chez tous les hommes à partir de 50 ans? La question a longtemps été un sujet de discorde dans la communauté médicale. Depuis la publication des dernières recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) il y a un an, tout le monde semble d'accord. Organiser un dépistage de masse, comme c'est le cas pour le cancer du sein, n'est plus à l'ordre du jour.

Le dépistage organisé du cancer de la prostate ne s'accompagne en effet d'aucun bénéfice sur la mortalité, comme vient de le confirmer l'actualisation de l'essai américain PLCO (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer). Cette enquête évalue l'effet du dépistage du cancer de la prostate chez plus de 76.000 hommes, âgés de 55 à 74 ans sur la mortalité. La moitié d'entre eux ont eu un dosage annuel du taux de PSA pendant six ans et un toucher rectal annuel pendant quatre ans et l'autre moitié une prise en charge standard pouvant inclure un dépistage (la pratique est très répandue aux États-Unis). Aucune différence de mortalité n'a été observée à treize ans dans les deux groupes, confirmant les résultats au bout de sept ans de surveillance publiés en 2009.

«L'étude montre que le dépistage systématique ne fait pas mieux que le dépistage individuel», précise le Pr François Desgrandchamps, chef du service d'urologie à l'hôpital Saint-Louis (Paris). Une pratique très répandue en France où environ 6 millions de dosages de PSA sont réalisés chaque année. C'est ainsi que plus de 70.000 cancers de la prostate ont été détectés en 2010 dans notre pays. «Un nombre qui progresse de 8% par an, ces dernières années, en raison d'une activité de dépistage accrue», explique le Pr Guy Launoy, épidémiologiste au CHU de Caen. «Que le dépistage soit individuel ou organisé, il n'existe pas de bénéfice à réaliser un dosage de PSA chez les personnes sans manifestations cliniques», prévient le Pr Louis Rachid Salmi dont l'analyse a débouché sur les recommandations actuelles de la HAS.

Un gain de 20% de la mortalité chez les 55-69 ans

Alors finis le dosage de PSA et le toucher rectal? Les urologues ne sont pas aussi catégoriques. Car dans les faits deux écoles s'affrontent, en se référant à deux travaux contradictoires. Si, en termes de mortalité, l'étude PLCO ne trouve pas de bénéfice au dépistage organisé, l'étude européenne ERSPC montre un gain de 20% de la mortalité chez les 55-69 ans, mais au prix de surdiagnostic et de surtraitement, qui ne sont pas dénués d'effets secondaires et de complications. Pour François Desgrandchamps, «aujourd'hui, la question n'est pas de savoir si on dépiste mais si on traite ou pas les cancers diagnostiqués».

La plupart de ces nouveaux cancers, pour ne pas dire tous, seront opérés entraînant des effets secondaires considérables. Si le risque d'incontinence est mieux maîtrisé aujourd'hui, ce n'est pas encore le cas pour les problèmes liés à l'érection et surtout à l'éjaculation.

Pourtant, de nombreux cancers n'évolueront pas ou peu et le patient, souvent déjà âgé, au moment du diagnostic décédera ultérieurement d'une autre maladie. «Entre 20 et 40% des cancers de la prostate diagnostiqués actuellement sont peu agressifs et pourraient être surveillés au lieu d'être traités d'emblée, souligne le Pr François Desgrandchamps. Parmi ces 20 à 40%, un sur trois seulement aura finalement besoin d'un traitement, car évoluant secondairement avec le temps.»

C'est pourquoi la prise en charge du cancer évolue. «Une fois le cancer diagnostiqué, nous devons nous poser la question du traitement», insiste le Dr Xavier Rebillard, secrétaire général de l'Association française d'urologie. Si le cancer n'est pas traité, il est pris en charge par une surveillance rapprochée. Ce qui n'est pas toujours facile à comprendre, car le mot cancer in­quiète. Mais si le taux de PSA est inférieur à 10, le score de Gleason (caractérisant le grade de la tumeur) inférieur à 6 sur 10, la tumeur de petite taille, et le nombre de biopsies positives ne dépasse pas deux, il n'est pas nécessaire de traiter un cancer de la prostate. En particulier pour les plus de 70 ans. Car l'âge est un facteur majeur dans la prise de décision d'opérer ou pas. Si pour les épidémiologistes, le dosage de PSA est à éviter, les urologues préconisent un dosage individualisé, notamment si il y a eu dans la famille des cancers de la prostate chez des personnes jeunes. Autre suggestion des médecins: pratiquer le dosage de PSA à 40 ans. Des études montrent que si à ce moment il est inférieur à 0,5, il n'existe aucun risque de développer un cancer agressif dans les vingt prochaines années.