Pourquoi les frais d'hôpital varient du simple au sextuple

Le Monde.fr | 22.05.2014 à 05h11 • Mis à jour le 22.05.2014 à 09h52 | Par Laetitia Clavreul

A l'hôpital d'Angers, en octobre 2013.

Pour des soins identiques, les patients ne payent pas la même chose dans tous les hôpitaux français. Le prix d'une journée d'hospitalisation en médecine s'’élèvait ainsi, en 2012, à 358,83 euros par jour au centre hospitalier de Nogent-le-Rotrou (le moins gourmand), et à 2230 euros à Lunéville (le plus cher). Soit du simple au sextuple.

Pour les CHU, les tarifs allaient de 862 euros par jour à l'Assistance publique-hôpitaux de Paris, à 1476 euros à Rouen. Personne ne le sait, et ne s'y attendrait d'ailleurs, mais les établissements publics fixent eux-mêmes la participation financière par patient. C'’est même pour eux une variable d'’ajustement bien pratique.

L'’Observatoire des restes à charge en santé démontre et dénonce cette pratique, dans une enquête publiée jeudi 22 mai. Lancé en 2013, cet organisme entend faire des points réguliers sur les coûts de la santé pour les Français. Il est constitué de trois partenaires : le magazine 60 millions de consommateurs, la société Santéclair (filiale de plusieurs complémentaires de santé), et le Collectif inter-associatif sur la santé (Ciss), qui regroupe des associations de patients et a accès aux bases de données hospitalières.

Interrogé par des patients qui l’'appelaient pour comprendre pourquoi ils se retrouvaient avec une facture de plusieurs milliers d'euros de leur hôpital, sans la moindre explication, le Ciss avait tendance à répondre qu’'il devait s’agir de dépassements d'’honoraires. Mais il n'y en avait pas toujours eu d'appliqué. Il a fallu creuser.

LE TARIF JOURNALIER EN CAUSE

Il s'avère que le responsable de telles factures est le tarif journalier de prestation (TJP), que chacun doit payer de sa poche à l'’hôpital, dont le fonctionnement n'’est pas simple, et semble donc aujourd'hui encore plus compliqué. Cette participation du patient étant la plupart du temps prise en charge par sa complémentaire santé, cela rend le TJP invisible. Mais tout le monde n’'a pas de mutelle.

Tentative d’'explication : d'’abord, des exonérations existent, par exemple pour les patients souffrant d'une affection de longue durée (cancer, diabète…), les femmes enceintes pendant les quatre derniers mois de grossesse, etc. Par ailleurs, quand sont réalisés des actes lourds coûtant plus de 120 euros, un forfait de 18 euros par jour est appliqué.

Pour le reste, par exemple une hospitalisation sans examen conséquent, le patient doit s'acquitter d'un ticket modérateur, comme pour les consultations de médecins libéraux. A l'’hôpital, il s'’élève à 20 %. C'’est la même chose pour tout le monde.

Son montant est néanmoins variable, car c'est le TJP, le montant de la facture journalière, qui sert de base au calcul nécessaire pour le déterminer. 20 % à la charge du patient, cela peut constituer une belle somme : à l'AP-HP, au TJP en médecine de 862 euros fort raisonnable, cela fait 172,40 euros par jour à régler. Un montant qui grimpe, à Lunéville, à 446 euros.

L'enquête montre aussi de fortes disparités en chirurgie : 1855 euros le TJP à Périgueux, 2766 à Autun, 1220 à Langres, 857 à Brive... Et le Ciss est régulièrement alerté sur des problèmes de factures exhorbitantes de certains services d'urgence.

« PAS DE LOGIQUE »

Dans son enquête publiée jeudi, l'Observatoire voit là trois principaux problèmes, bien loin de l'image que l'on peut avoir de l'hôpital public : des restes à charge imprévisibles, inégalité selon l'hôpital fréquenté, opacité.

Les TJP sont fixés après validation par l'agence régionale de santé (ARS), et « sur proposition presque discrétionnnaire du directeur de l'établissement », « sans forcément de rapport avec le coût réel de production des soins », relève l'étude.

« Etait-ce le fait des CHU ? Des centres hospitaliers ? Nous avons cherché une logique à tout cela, et vite vu qu'il n'y en avait pas », raconte Marc Morel, le directeur du Ciss.

« Le TJP est un élément d'ajustement comptable, il permet à des établissements de se refaire une santé financière. Personne ne le savait, même des gens comme nous qui connaissons pourtant bien le secteur de la santé ».

Etre informés permettrait pourtant à ceux qui ne sont pas couverts par une complémentaire de comparer les tarifs, et d'éviter les mauvaises surprises. Mais le tarif journalier de prestation coûte aussi, dans les faits, aux patients qui ont une mutuelle.

Le Ciss s’'est en effet interrogé sur les raisons de la hausse continue des cotisations. Elle s'explique en partie par le TJP, dont les hausses peuvent être conséquentes. Le CHU de Brest a augmenté par exemple le sien de 66 % en médecine entre 2008 et 2013, en passant de 664 à 1100 euros (un tarif qui reste cependant sous la moyenne). A Tours, la hausse est de 50 %, à 1218 euros.

UNE MODÉRATION « NÉCESSAIRE »

Les choses commencent à se savoir. Il y a un an, L'’Expansion avait par exemple publié un dossier sur la question. Dans une récente circulaire envoyée aux directeurs d'ARS, la ministre de la santé Marisol Touraine écrivait :

« Le niveau des tarifs journaliers de prestation entre établissements est très hétérogène et entraîne une inégalité dans le reste à charge des patients qu'il est nécessaire de modérer. »

Si les pouvoirs publics sont donc bien conscients du problème et tentent d'enclencher une baisse des TJP, qui ont été instaurés dans les années 2000, le Ciss reste inquiet, parce que ces tarifs s'inscrivent dans certains hôpitaux à des niveaux bien trop élevés.

Il réclame que soit forfaitisé le ticket modérateur sur tous les soins hospitaliers, comme c'est déjà le cas pour les actes lourds, et souhaite que rapidement les montants des TJP soient accessibles sur les sites Internet des hôpitaux. En attendant, 60 millions de consommateurs va mettre en ligne tous les tarifs auxquels l'Observatoire a eu accès.